关于医疗保险合同,投保人应有清醒的认知,保险人应尽到更审慎的解释说明义务, 医疗保险合同的医疗专业性较强，合同涉及很多医学上的专业术语，不具有医学专业知识的普通投保人往往难以理解，这就需要保险人在订立合同时向投保人耐心细致地讲解。那么如何认定保险公司应当对投保人接受特定医疗手术免责条款有无尽到提示说明义务呢？请看武陟县人民法院审理的一起人身保险纠纷案件。

    【基本案情】

    2021年6月9日，原告刘某某向被告某保险公司投保百万医疗保险，保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿（给付比例100%，等待期30天），保险金额为2000000元/人；一般医疗费用补偿（免赔额10000元，给付比例100%，等待期30天），保险金额为2000000元/人；质子重离子医疗费用补偿（给付比例100%，等待期30天）保险金额为1000000元/人。保险期间自2021年6月9日至2022年6月8日。

    2022年2月，刘某某患病住院，并先后辗转多个医院治疗。2022年3月，原告到省胸科医院治疗，诊断意见为重症肺部感染I型呼吸衰竭气管插管术后、继发性肺结核、双肺间质性病变等。原告共累计支出医疗费用245807.51元，经居民医疗保险报销后，个人自费91282.06元。后原告向保险公司理赔未果，诉至武陟县法院。

   【法院判决】

    武陟县人民法院认为，原告与被告签订的百万医疗保险合同,系双方自愿签订,不违反法律及行政法规的强制性规定,该合同合法有效,双方均应按合同约定履行。

    关于保险公司能否免除责任的问题。因涉案保险合同是由保险公司制定的格式合同,根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”之规定,因此对涉案免责条款,保险公司是否已向刘某某履行了提示及说明义务,是本案争议的焦点。“明确说明”应指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险公司提供的证据不足以证明其对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向刘某某作出了常人能够理解的解释说明。综上,免责条款对刘某某不产生效力。

    依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定，判决被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告刘某某81282.06元。

    【法官说法】

    在通常情况下，医疗保险合同中的“疾病”，包含三个方面的含义:首先，医疗保险合同中的疾病必须是由被保险人自身的内在原因造成的。这一内在原因主要体现为被保险人自身的机体免疫能力出现问题，导致疾病的发生。如果是由外来原因造成的机体损伤，属于意外伤害，不属于疾病，对于投保了疾病保险的被保险人而言，很可能得不到保险人的赔偿。其次，医疗保险合同中的疾病必须是非先天性的原因所造成的。医疗保险合同主要保障被保险人的身体由健康情况转入疾病状态，如果被保险人由于先天原因导致的身体机能损伤，则不认为是健康保险合同中的疾病，保险人对此种情况不承担保险责任。根据保险法第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

    关于如何认定保险人已经尽到了明确说明义务的标准，关于对免责条款明确说明的方式是口头和还是书面的在所不限。但在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务要求免责，负举证责任，否则应承担对其不利的裁判结果。从审判实践看，除投保人承认外，保险人以口头方式明确说明免责条款的，应提供口头向投保人明确说明的笔录、音像资料等；保险人主张以书面方式明确说明的，保险人应提供投保人阅后签字的明确说明内容。根据保险法第十七条第二款的规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险签证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险人的说明是否清楚，应以正常的普通人能够理解的程度为限。保险人说明不清，视为未尽说明义务。保险人对是否履行了保险法规定的说明义务负有举证责任。保险人未尽说明义务，当事人对合同条款有争议时，人民法院应当根据《保险法》第三十条的规定作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。由于在保险实践中，在明确说明义务的具体适用问题上各级法院的认识是存在差异的。因此免责条款效力的认定就要视明确说明义务的履行的具体方式和效果等具体情况由法院自由裁量。“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。需要说明的是，该条第二款中的“提示”的要求是足以引起投保人注意，否则就不能算作是履行了“提示”义务，免责条款不能生效。现在很多保险公司在保单的最下角用小字体印着“请注意本合同中的免责条款”以对免责条款进行提示，显然由于这样过于简单且不显眼的提示根本不能达到足以引起投保人的注意。对于“足以引起投保人注意”的衡量标准，“提示”至少应达到下列标准，才能视为“足以引起投保人的注意”：（1）保单中的免责提示的字体必须大于其周围文字的字体；（2）提示应当在保单的显眼位置；（3）提示应当说明保险条款免责部分的具体条款（当然条款必须给投保人，并且应留下记录）；（4）保险条款中的免责部分应当加大加黑印刷。但是在一起具体案例中，保险公司在承保之前依行业惯例要求投保人签署了一份“声明与授权”，其中投保人声明保险人已经履行了免责条款明确说明义务，只要保险人在订立保险合同时当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出黑体的提示，能够足以引起投保人注意，并对责任免除条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，才能认定已经履行了对免责条款的明确说明义务。